江西省宜春市医疗保障局查处欺诈骗保公开亮剑

  4月9日，宜春市医疗保障局关于医疗保障基金使用监管工作在宜春市政府新闻办召开发布会，宜春市医疗保障局副局长叶坤介绍;近两年来，宜春市医疗保障局持续推进打击欺诈骗保专项治理，通过开展专项治理、定点医药机构自查、市级交叉检查等工作，不断净化医疗市场，规范医疗服务行为，严防医疗保障基金违规支出。经过努力，宜春市医保基金监管形势较前有所好转，但医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题仍高发频发，监管形势仍比较严峻。全市医疗保障部门连续两年对全市医保定点医药机构检查覆盖率达100%。共处理违规定点医药机构2877家，其中，追回医保基金6250.3万元，行政处罚3463万元，合计共9713.3万元。暂停医保服务协议111家，解除医保定点服务资格7家。

  为进一步加强医疗保障基金监管工作，国务院第117次常务会审议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》，从今年5月1日起施行。宜春市医疗保障局将围绕《条例》出台，以学习、贯彻、落实《条例》作为2021年医保基金监管工作的主线，确保《条例》落地见效。一是依托医疗保障基金监管集中宣传月，开展主题为“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”的集中宣传活动，采取线上线下相结合等多种形式开展宣传，使《条例》深入人心。二是组织开展医保基金监管培训，解读《条例》、以案说法。三是推动我市医保基金监管制度体系建设。建立医保基金综合监管长效机制，完善行政执法裁量基准、医保信用评价体系等配套制度。四是推进依法行政，聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格执行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。落实“双随机、一公开”工作机制，将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段，结合投诉举报、数据监测等线索，开展医疗保障基金使用情况抽查复查和飞行检查工作。同时，宜春市将不断强化医疗保障基金使用的监管，在实现定点医药机构现场检查全覆盖的基础上，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，依托全省统一制定的问题清单组织开展定点医药机构存量问题“清零行动”，充分利用疑点数据筛查、投诉举报线索等手段，全面开展欺诈骗保专项治理工作，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。此外，宜春市医疗保障局将加强部门联动，推进多部门联合执法、信息共享、互联互通，健全协同执法、一案多查、一案多处监管格局，促进监管结果协同运用。发挥社会监督作用，落实好举报奖励制度，完善社会监督员制度，提高人民群众参与基金监管的积极性和主动性，广泛动员社会各界参与监管。

  为强化基金监管，加大曝光力度，发挥震慑作用，现将近期宜春市查处的欺诈骗保典型案例进行公开通报：

  1.昌盛大药房靖安南巷路店存在串换药品、项目对应错误等违规行为，涉及医保基金1761.7元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金1761.7元，并处行政处罚3523.4元。

  2.高安市杨圩中心卫生院存在低价项目高套、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金17600元。根据《社会保险法》和医保服务协议等有关规定，由医保部门追回医保基金17600元，并处行政罚款35200元。

  3.高安市荷岭镇卫生院存在超标准收费、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金13500元。根据《社会保险法》和医保服务协议等有关规定，由医保部门追回医保基金13500元，并处行政罚款27000元。

  4.高安市蓝坊镇卫生院存在无指征住院、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金15500元。根据《社会保险法》和医保服务协议等有关规定，由医保部门追回医保基金15500元，并处行政罚款31000元。

  5.奉新县甘坊镇卫生院存在低套高收费、虚计收费等违规行为，涉及医保基金14568.48元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金14568.48元，并处行政罚款29136.96元。

  6.奉新县澡溪乡卫生院存在低套高收费、虚计收费等违规行为，涉及医保基金8704.08元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金8704.08元，并处行政罚款17408.16元。

  7.上高县敖山镇卫生院存在重复收费、超标准收费、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金11280元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金11280元，并处行政罚款22560元。

  8.宜丰县国正医院存在串换项目、对应错误、超标准收费、超限制性用药等违规行为，涉及医保基金8322.41元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金8322.41元，并处行政罚款16644.82。

  9.宜丰县棠浦镇中心卫生院存在超标准收费、虚记收费、项目串换、项目对应错误等违规行为，涉及医保基金19875.53元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金19875.53元，并处行政罚款39751.06元。

  10.万载县人民医院存在将工伤患者按照普通住院纳入医保报销等违规行为，涉及医保基金11333.31元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，由医保部门追回医保基金11333.31元，并处行政罚款22666.62元。