从赤脚医生到执业医生 一部乡村公共卫生史

 1965年夏天，上海川沙县江镇公社，第一个赤脚医生培训班开办，从这里开始，中国乡村第一次有了体制化的卫生服务系统。此后的半个多世纪中，中国的乡村卫生服务体系，经历了建成、辉煌、衰落、振兴的曲折之路。而随着乡村振兴规划的实施，未来的乡村卫生服务，会成为提升乡村公共服务重要的一环，身处其中的乡村医生，也将迎来新的变化。

  上世纪70年代，钮文异以知青的身份成为赤脚医生，赶上了赤脚医生最后的班车。受访者供图

  从无到有，乡村公卫理念的诞生

  曾多年研究中国乡村公共卫生史的史学家杨念群，在他的著作《再造“病人”》中，描绘了一个传统时代的乡村卫生服务网络，在医疗层面，寓医、药店坐堂医、游医、巫医组成了一个乡村医疗体系，只是，这一体系的力量还相对贫乏。书中列举了一位学者1932年在河北定县调查的数据，“全县472个村，有446名行医者和256家草药店，但其中220个乡村，无医也无药，全县每人每年的医药费用，平均3角，相当于平均年收入的1%。全县30%的人，在病死前，连江湖游医、巫婆之类的照料都没有得到过。”在公共卫生方面，服务供给的匮乏更加严峻，甚至防疫的观念也一直都未成熟。

  同样的二十世纪三十年代，在广大的根据地，乡村公共卫生的雏形开始出现。1933年，毛泽东在《长冈乡调查》一文中指出，“发动广大群众的卫生运动，减少疾病以至消灭疾病，是每个乡苏维埃的责任。”1941年，陕甘宁边区成立防疫委员会，陆续开展灭蝇、灭鼠，防止鼠疫、霍乱等疫病的军民卫生运动。

  新中国成立后，这些运动转化为群众卫生运动，后来被统称为“爱国卫生运动”。长期研究中国农村卫生政策的国家卫生健康委员会卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任苗艳青告诉新京报记者，“最初的爱国卫生运动，其实就是从乡村开始的”。

  国家卫生健康委员会卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任苗艳青。受访者供图

  这些涵盖全国范围的措施，效果是惊人的，在1961年，我国治愈了最后一例天花患者，彻底消灭了天花，这比世卫组织宣布全球消灭天花早了17年。在此之前，鼠疫、霍乱等危害千百年的传染性疾病，也已经基本消灭。

  赤脚医生，乡村养得起的医生

  如果说爱国卫生运动意味着乡村公共卫生的兴起，那么赤脚医生的出现，就是乡村公卫体系建立的标志。

  1965年6月26日，“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示发布。这一指示，后来被称为“六二六指示”。上海川沙县江镇公社的“医学速成培训班”，正是在这一指示之后开办的，类似的培训在全国各地都在举办，中国最初的乡村公共卫生队伍由此开始成形。苗艳青告诉记者，“当时的做法非常有效，因为它不是让城市的医生下去，而是在乡村选拔有一定教育背景的人，进行短期培训。这在当初卫生资源极度缺乏的情况下，创新性地解决了农村缺医少药的问题。更重要的是，这是符合当时农村经济发展水平的创举，培养的乡村医生，是农村真正能养得起的人。”

  在上海川沙县江镇公社的培训班里，有一位名叫王桂珍的农村女青年，她原本只是一名普通的农民，经过短期培训后，开始为村民看病，她不是职业医生，而是半农半医，平时赤着脚在水田里插秧锄草，忙完了背起药箱看病。为此，她被当地人称为“赤脚医生”。这也是“赤脚医生”这个称呼的最初来源。1968年，王桂珍的事迹被媒体报道。随后，“赤脚医生”成为当时乡村医生的正式名称。

  和赤脚医生几乎同样重要的，是农村合作医疗，1966年8月，中国历史上第一个农村合作医疗试点——“乐园公社杜家村大队卫生室”，在鄂西长阳县土家山寨挂牌成立，当时在公社卫生所任职的医生覃祥官，辞去公职，到卫生室当了赤脚医生，随后，他在村里做了一个新的尝试，农民每人每年交1元合作医疗费，大队再从集体公益金中人均提留5角钱作为合作医疗基金。除个别老痼疾病需要常年吃药的以外，群众每次看病只交5分钱的挂号费，看病吃药就不要钱。这就是最初的农村合作医疗，此后，这一模式在全国推广，90%的农村居民为此受惠。

  在今天，许多乡村出生的70后甚至80后，都还有关于赤脚医生的记忆，甚至本身就是赤脚医生的受惠者，苗艳青说，“赤脚医生在那个医疗资源匮乏的年代，用最小的成本，为最广大的乡村居民，提供了基础的医疗服务和公共卫生服务。同时，赤脚医生和农村合作医疗相结合，造就了此后数十年乡村卫生公共卫生服务的奇迹。”

  乡村医生，市场和公益的博弈

  北京大学医学部公共卫生学院教授钮文异，曾赶上过赤脚医生最后的班车。1976年，钮文异到顺义后沙峪公社燕王庄大队插队，因此前自学过针灸、按摩等技能，被村民推举为赤脚医生，成为村里第三位赤脚医生。

“当时在村里，赤脚医生是一个体面的职业，而且是收入最高的人，”钮文异说，“当时计工分，赤脚医生是最高的，而且，走到哪儿都受尊重、受欢迎。”

  苗艳青曾经深入研究过赤脚医生的历史，她告诉记者，“赤脚医生之所以起到过那么大的作用，其机制起到了极其重要的作用。赤脚医生是农村三级卫生体系中最基础的一环，但他们不是执业医生，本质上，他们的身份还是农民，他们是农村自身养活的乡村医生。在以工分体现劳务价值的年代，赤脚医生往往是村集体中工分最高的群体，也就是10个工分，在当时的乡村，收入水平是最高的，这使得很多村里的年轻人，愿意干这个工作。赤脚医生本身，也更有积极性。”

  然而，改革开放后，随着农村集体经济的解体，赤脚医生的处境也陡然变得尴尬。“农村卫生服务体系的发展和乡村经济的发展、经济制度的变迁是息息相关的，”苗艳青说，“1978年，农村集体经济逐渐瓦解。农村合作医疗制度没有了筹资来源，农村居民的医疗完全依靠自费，负担一下子大了起来。集体经济的解体，又使得赤脚医生的收入也没有了来源。”

  1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》的文章，赤脚医生改为乡村医生。但实际上，这篇文章所强调的两部分，只有前一部分成为事实，赤脚医生的称呼成为了历史，但改名后的乡村医生队伍，并没有真正得到巩固。苗艳青介绍，“当时中央发文，支持卫生部门的改革，国家也提出要改善乡村医生待遇，但并没有真正落到实处，这个问题在之后很长的时间里，都难以解决。”

  大量的赤脚医生，重新成为农民，或者转行干了别的。1975年，中国乡村有150万赤脚医生，而到1986年，全国有乡村医生证的，只有64万人。即便仅剩64万人，也普遍存在水平不足情况。苗艳青介绍，“事实上，在最初的市场化过程中，乡镇卫生院都在艰难求存，更不用说村卫生室了，几乎没有任何的公共卫生投资到达村一级。”乡村，这个卫生网络中最基础的一环，开始变得衰弱。

  艰难重建，乡村卫生网络的复兴

  上世纪九十年代，乡村卫生服务需求和供给的矛盾，愈加明显，乡村卫生服务的问题，再一次得到了全国范围内的重视。

“一方面，改革开放后，经济发展，人们的生活水平提高了，医疗服务的需求也就增加了，以前没钱看病，现在收入高了，有病自然想去看。但另一方面，乡村医生减少，卫生服务供给远远不足，矛盾就加大了，”苗艳青说，“在这样的情况下，国家开始想办法研究农村卫生问题，当时请了很多国内外的专家一同调研和探讨。”

  1992年，原卫生部、财政部联合印发的《关于加强农村卫生工作若干意见的通知》中指出，通过财政投入，加强农村卫生体系的建设。不过，这一投入更多集中在乡镇卫生机构一级。

“当时对乡村医生也有一定的政策帮助，典型就是以药养医，”苗艳青说，“现在可能还有人记得，当时的乡村中，很多村医都会把药拆开来卖，农民来买5片止痛药，村医也愿意卖给他，事实上，这也是村医为了生存而想出来的办法，拆零卖药，本身要比整包装卖多赚一点儿。”

  2004年，我国《乡村医生从业管理条例》正式实施，《条例》规定，乡村医生在执业中，有“获取报酬”的权利。同时，还规定“县级人民政府对乡村医生开展国家规定的预防、保健等公共卫生服务，应当按照有关规定予以补助。”

  新医改以来，我国确定了14项基本公共卫生服务项目，都需要基层卫生人员提供。在乡村，主要由乡镇和村卫生人员提供。“我们做过核算，这些公共卫生服务，有40%的工作量，要进入村里。承担这部分工作量的村医，也会得到一定补贴。相当于政府购买服务，虽然不多，但毕竟是有了。”苗艳青说。

  更多政策层面的支持不断出台，尤其是2016年，我国出台的《“健康中国2030”规划纲要》中要求，“推进基本公共卫生服务均等化，使城乡居民享有均等化的基本公共卫生服务”。这更近一步要求加强乡村医生的队伍建设。

  规划未来，执业医师

  今年的疫情，从乡村暴发，在一定程度上，也反映出乡村公共卫生的短板，“事实上，从2020年到2021年，我们可以看到乡村在防疫中展现的巨大力量，和高效的组织治理能力。但同时也要看到，乡村中，百姓的预防保健意识仍有很多不足，”苗艳青说，“我们在调研的时候，确实有很多这方面的感触。举例来说，曾经有一次，我们遇到一个留守的孩子，正在和一只狗玩儿，他拿一根香蕉喂狗，自己也吃。这些都是需要改变的卫生习惯，但谁来帮助他们改呢？还是乡村医生。”

  近年来，我国卫生管理部门多次推动乡村医生队伍的建设，出台了许多乡村医生管理、培训、待遇提升等方面的政策，但相对乡村卫生医疗服务的需求，相对“健康中国”的需求，仍有大量不足。

“未来最先要解决的，可能有两方面的问题，”苗艳青说，“一个是身份问题，乡村医生的身份问题，至今还没能解决。未来并不一定要把乡村医生都变成执业医生，但他们毕竟需要一个稳定且明确的身份，由此获得立身的根基。另一个是待遇问题，提高乡村医生的待遇仍是加强乡村卫生服务的重要基础。在过去，赤脚医生是一个体面且受人尊敬的职业，因此能够吸引大量的人才投身其中。但在今天，乡村，尤其是年轻人大量流失的空心村，本身已经养不起一个医生了，怎么才能进一步提高他们的收入，怎么建立更好的激励机制，吸引更多人从事这个职业，都是未来迫切需要探讨的。”

  事实上，未来的图景正在渐渐清晰。2021年《政府工作报告》提出，要“构建强大公共卫生体系，完善城乡医疗服务网络”“加强全科医生和乡村医生队伍建设”。《国家乡村振兴战略规划（2018-2022年）》中更明确提出，要“切实加强乡村医生队伍建设，支持并推动乡村医生申请执业（助理）医师资格”。

  在未来，随着乡村振兴的不断推进，乡村医生，这个一度辉煌、又一度落寞的职业，或许会重新爆发出巨大的力量，再一次改变中国乡村的卫生医疗服务，让5亿多农民，步入更加健康的生活中。